Konzervativní léčba

Konzervativní léčba je léčbou symptomatickou (příznakovou), ulevuje od subjektivních obtíží, předchází zhoršení, nemá však vysloveně léčebný efekt.

V zásadě máme dvě možnosti konzervativní léčby:

  • kompresní terapie
  • medikamentózní terapie

Kompresní punčochy

Kompresivní léčba nevyléčí už vzniklé křečové žíly, ale zmírní však jejich další zhoršování. Jejím omezením je fakt, že působí jen po dobu aplikace.

Kompresní terapie je využívána k léčbě onemocnění žilního a lymfatického původu.

Funkce

Kompresní léčba napomáhá návratu krve z dolních končetin zpět směrem k srdci, jejím principem je tlak na žilní a lymfatický systém končetin.

Působením tlaku na povrchní žilní systém dochází k jeho stlačení, vyprázdnění a přesměrování krve do hlubokého žilního sytému. Tím dochází k urchlení toku v hlubokých žilách a zlepšení odtoku krve z končetin. Komprese posiluje činnost žilně-svalové pumpy a podporuje funkci chlopní.

Kromě velkých žil působí komprese i na mikrocirkulaci a lymfatický systém. Snižuje prosakování tekutin z kapilár do tkání a naopak podporuje zpětné vztřebávání tekutin do tkání. Tímto mechanismem působí proti otokům.

Základní podmínkou úspěšné kompresní léčby je odstupňování tlaku působícího na končetiny. Kompresní punčochy mají vyšší klidová tlak, a proto je vhodnější je na noc odkládat.

Typy

Zdravotní punčochy se vyrábějí v různých délkách, velikostech a dle použitého materiálu.

Co je důležité si uvědomit, že správná funkce punčoch závisí na oblasti na kterou mají působit (tzn. oblast kde je prokázaná žilní nedostatečnost!!)

Typy punčoch
lýtkové
polostehenni
stehenní
punčochové kalhoty

Kompresní třídy

Kromě délky a velikosti se punčochy se punčochy rozlišují i podle tlaku, kterým působí. Podle tohoto kritéria se rozlišují kompresní třídy.

Komprese působí proti tlaku v žilách, proto největší má být v oblasti nártu a kotníků a směrem k tříslu se postupně snižovat.

Podle tlaku, kterým působí na končetiny v oblasti hlezna se rozlišují:

Kompresní třídy
I. kompresní třída (20 mmHg) vhodná k prevenci a konzervativnímu postupu mírnějších forem křečových žil, žilní nedostatečnost I. Stupně, počínající těhotenské varixy, statické otoky
II. kompresní třída (30 mmHg) vhodná pro léčbu s projevy žilní nedostatečnosti II st., po operacích varixů a sklerotizacích, stavy po povrchních flebitidách, smíšené otoky
III. kompresní třída (40 mmHg) vhodná k léčbě posttrombotického syndromu, sekundární varixy, žilní nedostatečnost III st., k léčbě bércového vředu
IV. kompresní třída (60 mmHg) tato léčba využívána k léčbě primárního a sekundárního lymfatického otoku

Kde punčochy koupit?

Kompresivní punčochy všech tříd jsou dostání v prodejnách zdravotních potřeb, kde vám pomohou i s výběrem správné velikosti.

K pořízení punčoch vyšších kompresních tříd je možné využít poukaz od lékaře, na tyto punčochy se poté vztahuje plná nebo částečná úhrada od zdravotních pojišťoven.

I. kompresní třída není hrazena vůbec
II. a III. kompresní třída 1x za půl roku, příspěvek od zdravotní pojišťovny, který zčásti či plně (podle druhu výrobku) pokrývá cenu pomůcky
IV. kompresní třída hrazena plně

Kontraindikace a komplikace kompresivní léčby

Kontraindikace - u poruch prokrvení končetin III. a IV. stádia dle Fontaina, u II. stádia je nutné angiologické vyšetření se změřením periferních tlaků. Další kontraindikací jsou otoky vzniklé při akutní kožní infekci, otoky systémové (městnavé srdeční onemocnění).

Komplikace – může být zaškrcení končetiny, bolest, parestezie (brnění), změna barvy prstů, podráždění kůže od materiálu, v těchto případech je nutno kompresní punčochu odstranit a na komplikaci adekvátně reagovat.

Venotonika

Je další možností konzervativního postupu. Je třeba si však uvědomit, že žádné léky v jakékoliv podobě nemohou křečové žíly vyléčit ani je odstranit.

Mechanismus účinku venotonik je komplexní a zdaleka není objasněn. Udává se, že společnou vlastností je zlepšení žilního návratu a lymfatické draináže a stabilizace žilní stěny.

Jejich účinnost má být zaměřena na odstranění či zmírnění symptomů žilního přetlaku. Zvyšují efekt kompresní terapie.

Na trhu je v současné době řada těchto přípravků (volně prodejných i vázaných na recept), ale jen u některých z nich byl ve velkých studiích prokázán vliv na žilní stěnu a tedy jejich účinnost.

Venotonika
přírodní (Escin, Detralex, Cyklo 3 Fort)
semisyntetické (Cilkanol, Ginkor Fort)
syntetická (Calcii dobesitas)

Detralex - prokazatelně zmírňuje flebodynie, křeče, pocit napětí, má efekt na hojení bércové vředu. Užívá se obvykle v dávce 500 mg 2x denně.

Chirurgická léčba

Obecně lze říci, že chirurgická léčba je nezbytná, pokud jsou klinické projevy žilní nedostatečnosti.

Proč je chirurgická léčba nezbytná?

Protože odstranění refluxu v povrchních žilách dolních končetin je léčbou a prevencí otoků, krvácení z varixů, prevencí vzniků (zánětu žil)tromboflebitid a flebotrombóz, chronických trofických změn kůže a podkoží, jejichž vrcholem je vznik bércového vředu.

Chirurgická léčba se tak nepřímo stává prevencí pracovní neschopnosti a invalidity, a to vše na podkladě kvalitního ultrazvukového vyšetření žil dolních končetin.

Operační léčba

Je nejefektivnější a nejradikálnější léčbou onemocnění žilní nedostatečnosti dolních končetin.

Operace křečových žil patří mezi poměrně časté výkony, avšak technika a způsob provedení se v posledních letech významně mění. Od klasických operací, prováděných za hospitalizace v nemocnici při celkové narkóze, se stále více pacientů kloní k moderním ambulantním operačním metodám. Tyto výkony lze provést zpravidla jen v místním znecitlivění anebo v analgosedaci bez nutnosti pobytu v nemocnici. Takové výkony mají velkou výhodu v šetrnosti, v ambulantním způsobu operace a ve velmi dobrém kosmetickém efektu.

Nejmodernější miniinvazivní metody využívají místo klasických výkonů(vytržení žíly), metodu zatavení žilního kmene pomocí vlákna endovenozního laseru(EVLA) nebo pomocí radiofrekvenční sondy (RFA).Tyto metody jsou termické, tzn. vzniká při nich tepelná energie. Netermickou miniinvazivní metodou je metoda MOCA (mechanicko-chemická ablace) systém ClariVein, kdy je žíla uzavírána pomocí mechanicko-chemické energie.

Principem všech endovenozních metod je tepelné(mechanicko-chemické) poškození výstelky žíly, žilní stěny, která následně indukuje uzávěr žíly a přerušení žilního toku.

Hlavní výhodou miniinvazivních metod je podstatně kratší pooperační rekonvalescence, šetrnost, mnimální bolestivost, výkon lze provádět v lokální anestezii

 Na našem pracovišti provádíme miniinvazivní metody uzávěru žil pomocí laseru(EVLA) a pomocí systému ClariVein(MOCA).

Přednosti naší léčby

  • důraz kladen na radikalitu operace a dlouhodobobý výsledek (úplné odstranění všech patologicky změněných žil)
  • optimální kosmetický efekt za užití endovenózních metod a kosmetické flebectomie (odstranění křečových žil)
  • minimální bolestivost v průběhu operace i v pooperačním období
  • žádná hospitalizace - ambulantní zákrok v místním znecitlivění s odchodem domů bezprostředně po výkonu
  • rychlá rekonvalescence
  • žádná nebo krátkodobá pracovní neschopnost (v závislosti na stupni postižení žilního systému a z toho vyplývajícího rozsahu operačního výkonu)

Anestézie (znecitlivění)

Všechny operace provádíme v místním (lokálním) znecitlivění a bezprostředně po výkonu klienti odcházejí s doprovodem domů. Významným přínosem ambulantní operace je odstranění nebo minimalizace negativních vedlejších příznaků celkové anestezie (zvracení, dlouhodobé přespávání či bolesti hlavy), běžná je žádná nebo pouze krátkodobá pracovní neschopnost a především nesrovnatelně kratší rekonvalescence oproti tradiční operaci.

Endovenozní metody

Endovenozní miniinvazivní metody
termické
EVLA (endovenozní laserová ablace)
RFA (radiofrekvenční ablace) netermické
netermické
MOCA (mechanicko-chemická ablace) systém ClariVein
VenaSeal (tkáňové lepidlo Cyanoakrylát) - zatím se u nás neprovádí

Hlavní výhody

  • Minimálně invazivní ambulantní metoda pro léčení křečových žil při lokální anestézii.
  • Nitrožilní uzavření, které je výsledkem přesné aplikace energie.
  • Metoda je šetrná, účinná a bezpečná.
  • Zamezení popálení nebo poranění pacienta vysokou dávkou energie
  • Podstatně nižší úrovně pooperačních potíží nebo komplikací ve srovnání s klasickými metodami.
  • Snížení výskytu bolestí nebo krevních výronů (hematomů) oproti klasické metodě
  • Kratší nošení elastických punčoch po operaci (1-2 týdny) oproti až 5 týdnům po klasické operaci
  • Rychlá rekonvalescence, chůze možná hned po zákroku, návrat ke svým normálním činnostem během několika málo dnů.

EVLA (endovenozní laserová ablace)

evlaFotona_2

Princip metody 

Základním principem léčby laserem je přeměna energie světelného paprsku v tepelnou energii, způsobující var krve a přehřátí přilehlé části žilní stěny a narušení kolagenních vláken při zachování nepoškozených okolních struktur. Konečným a výsledným efektem je kontrakce až úplné zatavení žíly. V časovém obdobi 6–12 tydnů po vlastnim zákroku jsou postupné fibrotické změny stěny žíly a její involuce.

Na našem pracovišti využíváme k endovaskulárním operacím varixů nejmodernější laserový systém Fotona.

Průběh zákroku

evla_zakrokevla_zakrok_2

Při tomto minimálně invazivním způsobu léčby se pouze z vpichu pod ultrazvukovou kontrolou zavádí optické vlákno laseru do žíly v rozsahu, kterou je nutné odstranit. Při vytahování vlákna se postupně celá poškozená žíla zataví. Po zákroku nejsou jizvy a jsou jen minimální krevní podlitiny. Následuje kosmetická část operace, kdy z malých vpichů 2-3 mm se pomocí speciálních háčků odstraňují křečové žíly(flebectomie), po zákroku je nasazena kompresní punčocha. Celkově výkon trvá cca 30-60 minut záleží pokročilosti nálezu. Metoda se provádí ambulantně v lokální anastezii.S minimem pooperačního omezení a s krátkodobým nošením punčoch.

Anestezie

Výkon provádíme v lokálním (místním) znecitlivění, případně jsou využívány kombinované metody anestezie, jako je analgosedace. Jedná se o velmi šetrný postup oproti klasické celkové anestezii.

Po zákroku

Bezprostředně po zákroku je možno odejít s výhodou v doprovodu druhé osoby domů.

Pooperační doba

Kompresní punčochy po zákroku se nosí první den 24 hod, poté 7-10 dnů přes den. Pacient je od nás dostane v rámci balíčku.

Za 2-3 dny od výkonu je pacient kontrolován operatérem s provedením pooperačního ultrazvukového vyšetření.

Omezení po výkonu

Na tří týdny je pacient omezen od velké fyzické námahy, nesmí provádět fyzicky náročné úkony( tůry,jízda na kole,cvičení,plavání,atd.),

Běžné aktivity provádí bez omezení.

Jak dlouho přetrvá výsledek?

Laserová metoda je vysoce účinným postupem, nicméně recidivu nelze nikdy zcela vyloučit. Závisí především na kvalitě cévní stěny, která je určena geneticky.

MOCA (mechanicko – chemická ablace žil) katetr ClariVein®

mocamoca_2 

V roce 2010 bylo vyvinuto v USA nové zařízení (Clarivein), využívající kombinace mechanického narušení vnitřní výstelky cévní stěny se sklerotizací pěnou. Zařízení se používá obdobně jako endovenózní laser či radiofrekvenční sonda k uzavření poškozeného povrchního žilního kmene.

ClariVein katetr

katetr

  • na jedno použití
  • bateriový pohon
  • katetr je „rotující“ drát s koncovou kličkou ve středu obsahující infuzní kanál pro sklerotizační látku
  • 5 ml stříkačka na sklerotizační látku

Průběh zákroku

Punkčně se zavede vodič do ošetřované žíly pod kontrolou ultrazvuku. Katetr je napojen na elektromotor, který jím po zapojení otáčí rychlostí 3500 otáček/min. Kontaktem cévní stěny s rotujícím vodičem dochází k narušení vnitřní výstelky žíly. Její destrukce je dokončena chemicky za současné aplikace sklerotizační látky infůzním kanálem na konci rotující kličky, která ireverzibilně (nevratně) poškozuje žilní výstelku, což vede k její přeměně ve vazivo.

Výhody metody ClariVein

  • Bezbolestnost
  • Lokální znecitlivění pouze v místě vpichu pro zavedení katetru
  • Spolehlivost
  • Minimální omezení po výkonu
  • Metodu nelze použít po zánětech povrchových žilních kmenů (flebitidě velké a malé sapheny).

Anestezie

Lokální znecitlivění pouze v místě vpichu pro zavedení katetru

Po zákroku

Bezprostředně po zákroku je možno odejít domů

Pooperační doba

Kompresní punčochy po zákroku se nosí první den 24 hod, poté 7-14 dnů přes den. Pacient je od nás dostane v rámci balíčku.

Za 2-3 dny od výkonu je pacient kontrolován operatérem s provedením pooperačního ultrazvukového vyšetření.

Omezení po výkonu

Na tří týdny je pacient omezen od velké fyzické námahy, nesmí provádět fyzicky náročné úkony (tůry, jízda na kole, cvičení, plavání, atd.).

Běžné aktivity provádí bez omezení.

Jak dlouho přetrvá výsledek?

Systém ClariVein je vysoce účinným postupem, nicméně recidivu nelze nikdy zcela vyloučit. Závisí především na kvalitě cévní stěny, která je určena geneticky.

RFA (radiofrekvenční ablace žil)

rfarfa_2rfa_3  

Technika radiofrekvenční ablace žil (VNUS™ Closure Fast)

Zákrok technikou VNUS se provádí také ambulantně. Lékař pomocí ultrazvuku umístí do postižené žíly skrze vpich v kůži katetr s radiofrekvenční sondou. Sonda katetru (její aktivní část je dlouhá 7 cm) je napájena energií radiové frekvence (RF) a odporového zahřáti cévní stěny na 120°C, dochází ke kontrolovanému uzavření žíly.Obdobně jako v případě laseru v časovém obdobi 6–12 tydnů po vlastnim zákroku jsou postupné fibrotické změny stěny žíly a její involuce.

Průběh zákroku, anestezie, pooperační stav je prakticky identický s metodou laseru.

VenaSeal (tkáňové lepidlo Cyanoakrylát)

venaseal

Zatím se u nás neprovádí.

Princip lepidla: mezi tkáňovým lepidlem a vaskulárním endotel(výstelkou) dojde k polymeraci, která stěnu žíly, polymerační proces vždy vede k zánětlivé reakci v cévě tak v okolní tkáně, během organizace, dochází k žilní restrukturalizaci s tvorbou pojivové tkáně.

Průběh metody: Opět se punkčně se do žíly zavedene speciální kater, následně pod UZ kontrolou se v jednotlivých dávkách aplikuje tkáňové lepidlo za současného tlaku ultrazvukové sondy, tímto mechanismem se uzavírá lepidlem celá část postižené žíly.

Klasické výkony

Klasické chirurgické metody
crossectomie
crossectomie + limitovaný stripping + exstirpace varixů
invaginační stripping + exstirpace varixů
flebectomie

Metoda limitovaného strippingu + crossectomie + exstirpace varixů

Klasická chirurgická metoda odstraňuje postižený úsek hlavního povrchového žilního kmene ze dvou malých řezů ( řez v třísle a většinou pod kolenem). Z nich se dovnitř žíly zavede ocelový nebo umělohmotný vodič ukončený olivkou (stripper). S jeho pomocí se postižený žilní kmen „vytrhne“. Při limitovaném strippingu odstraňujeme jen stehenní část(ke kolenu) hlavní povrchní žíly, zachováváme bércovou část kmene, což má velký význam pro případný rekonstrukční výkon v kardiochirurgii, či periferní tepenné chirurgii.Výkon doplňuje ošetření vedlejších větví vstupujících do hlavního kmene povrchové žíly před jeho vstupem do žíly hluboké (crossektomie). Varikózně změněné vedlejší větve(varixy) se odstraňují z drobných vpichů pomocí speciálních háčků, kterými se postižená žíla zachytí a vytáhne.

Z tohoto základního způsobu vzešla celá řada dalších technik a modifikací. Způsob provedení i rozsah výkonu se mohou různit. Cílem operace je však vždy maximálně šetrné odstranění postižených úseků povrchového žilního systému a zachování zbývajících nepostižených žil.

Metoda invaginačního strippingu + crossectomie + exstirpace varixů

Tato metoda zmenšuje invazivitu běžného strippingu hlavních povrchních žilních kmenů a snižuje možný výskyt komplikací.Při této technice je do žíly zavedena sonda, ke které je žíla pevně přivázána. Následuje tah za konec sondy, přičemž se kmen žíly invertuje a obrací se naruby jako rukáv.

 Tuto metodu lze na našem pracovišti provést v lokální anestezii.

Anestezie

Protože i tato metoda je semiminiinvazivní, šetrná, lze ji provést v místním umrtvení. V průběhu operace budete při vědomí a nebudete cítit výraznější bolestivost.

Po operaci

Bezprostředně po zákroku budete moci odejít domů. Bude Vám doporučeno minimálně 4 týdny nosit, kompresivní punčochy. 3-5 týdnů je nutné se vyhnout sportovním činnostem jako je lyžování, veslování, tanec, plavání, tůry atd.. Běžná aktivita bez omezení. Krevní podlitiny se vstřebávají přibližně 2–6 týdnů.

Flebectomie

Tato metoda v zásadě odstraní jednotlivé varikozní větve z malých kožních řezů (2-3 mm), pomocí speciálních háčků, tyto ranky se nešijí, spontálně se zalepí.

Anestezie

Tato metoda je velmi šetrná, provádí se zcela v místním umrtvení. V průběhu operace budete při vědomí a nebudete cítit výraznější bolestivost.

Po operaci

Bezprostředně po zákroku budete moci odejít domů. Bude Vám doporučeno minimálně 14 dní, kompresivní punčochy. 3 týdny je nutné se vyhnout sportovním činnostem jako je lyžování, veslování, tanec, plavání, tůry atd.. Běžná aktivita bez omezení. Vpichy nebo ranky se po zákroku obvykle zhojí do jednoho týdne. Drobné podlitiny se vstřebávají přibližně 2–4 týdnů.

Sklerotizace křečových žil

K výhodám sklerotizace patří:

  • časová nenáročnost
  • minimální zátěž
  • bez nutnosti hospitalizace či pracovní neschopnosti
  • možnost opakování

Sklerotizace samotná neřeší příčinu křečových žil. Nejčastěji se jí používá k ošetření kosmeticky obtěžujících metliček a retikulárních křečových žil.

Co je sklerotizace křečových žil?

Podstatou sklerotizace je aplikace sklerotizační látky (Aethoxysklerol) do křečové žíly. Uvnitř žíly vznikne sterilní zánět, stěny žíly se slepí a následně se přemění ve vazivový pruh. U malých žil je průběh téměř nezřetelný, u větších žil bývá přechodné zvětšení ošetřené žíly provázené jejím zatuhnutím a mírnou bolestivostí.

Vlastní sklerotizaci křečových žil lze opakovat a je možno pokračovat v ošetřování dalších úseků křečových žil. Průměrný počet sezení je 2 – 4 s odstupem 4 – 6 týdnů. Výkon nevyžaduje pracovní neschopnost ani výrazná omezení.

Typy

  • kapalinová - určena k sanaci mikrovarixů, tedy žil o velikosti od 1–3 mm
  • pěnová – retikulární varixy, větší varixy

Zakladatelem moderní pěnové skleroterapie Tessari. Dnes se využívá systému DSS (double syringe systém). Dvě stříkačky, které jsou spojeny. Pěna se vytváří přes trysku.

Průběh sklerotizace

Do rozšířené žíly je tenkou jehlou vpuštěn roztok(či pěna), jehož koncentrace odpovídá velikosti žíly. Podmínkou úspěšné sklerotizace křečových žil je navazující stažení ošetřené končetiny

kompresní punčochou( II. třída). Dobu nošení elastických punčoch určí lékař. Čím déle a důsledněji jsou punčochy nošeny po sklerotizaci, tím lepší a trvalejší je výsledný efekt.

Po sklerotizaci křečových žil

Bezprostředně po zákroku je důležité 30 – 60 minut nepřetržitě chodit. V prvních 3 dnech je vhodné se vyhnout zátěžovému sportu, není vhodné ani dlouhé stání na místě. V následujících dnech dodržovat přiměřený pohybový režim (chůze). Minimálně 24 hodin po sklerotizaci neužívat léky ovlivňující srážlivost krve.

Zásady po sklerotizaci křečových žil

Dobu nošení elastických punčoch určí lékař, obecně čím větší žíla, tím delší doba nošení kompresních punčoch.

  • Punčocha II.kompresní třídy je nasazena bezprostředně po zákroku v ambulanci
  • První 2 dny po zákroku je nutné mít punčochu trvale, tzn. 24 hodin denně.
  • Po 2 dnech od zákroku si vleže sundejte punčochu, odstraňte náplasti, popř. tampony a znovu si nasaďte punčochu. Po odstranění mohou být v místech vpichů drobné modřinky, zatvrdlinky, které je vhodné ošetřit krémem nebo gelem obsahují heparin.
  • Po dobu dalších 2 týdnů po zákroku není vhodné sezení či stání bez nasazené punčochy

Kontraindikace sklerotizace varixů

  • Známá alergie na lauromakrogol 400 nebo na jinou látku obsaženou v Aethoxysklerolu
  • Akutní těžká systémová onemocnění (obzvláště neléčená)
  • Imobilita
  • Těžká choroba ischemická (stupeň III a IV dle Fontaina)
  • Trombembolická onemocnění
  • U pacientů s vysokým rizikem trombózy (např. pacienti se známou dědičnou trombofilií nebo pacienti s rizikovými faktory, jako jsou užívání hormonální antikoncepce nebo náhradní hormonální terapie, obezita, kouření nebo déletrvající období imobility).

Komplikace sklerotizace

Mohou vzniknout v místě větších varixů a zejména pak u pacientů, kteří nedostatečně dodržují předepsaný léčebný režim.

Infiltráty: bolestivé, někdy i trochu začervenalé zatvrdliny pouze v průběhu sklerotizované žíly. Léčba spočívá v důsledném nošení kompresivní punčochy a místní aplikaci mastí či gelů s obsahem heparinu,antibiotika Flebitida: zánět sklerotizující žily - léčí se důslednou elastickou bandáží, mastmi a gely s obsahem heparinu, popř. venotoniky a antibiotiky. Hyperpigmentace: tmavě hnědavé zabarvení kůže v místě sklerotizované žíly. Částečně lze léčit bělícími krémy nebo depigmentačními laserem. Alergické reakce: místní (na náplast, dezinfekční prostředek, punčochu) a celkové (kopřivka nebo jiná celková alergická reakce).

Laserové ošetření křečových žilek

Pomocí transdermálního tzv. "cévního" laseru

Laserové odstranění drobných žilek na nohou je vhodné k ošetření izolovaných drobných rozšířených žilek mikrovarixů tzv."metliček" nebo následně k doléčení po ostatních metodách. K ošetření jemných rozšířených žilek na nohou je používán vysoce účinný speciální cévní laser NdYAG, který patří do kategorie tzv. tvrdých (hard) laserů. Uvnitř cévy dojde k přeměně světelné energie na teplo, céva se zataví a stáhne. Rozšířená žilka přestane být funkční, postupně se rozpadá a následně je vstřebána. Vhodné k ošetření jsou žilky do průměru 2 mm.